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特殊治疗记录书写规范—放射治疗 |
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（时间:2007-11-3 10:13:46） |
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颁布时间：0000-00-00 颁布机构： 法规性质：
其他 |
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第一节 放射治疗
放射治疗记录包括病历书写和治疗记录两部分。
一、放射治疗病历书写要求
放射治疗病人的病历除一般询问病史和体格检查外，因其所治疗的病人主要为恶性肿瘤患者，所以在病史中必须包括下列内容：
1．所有病例均应有组织学或细胞学诊断确诊。
2．病史询问应详询以前曾否接受过放射治疗或其他抗肿瘤治疗。对曾行放疗病例，应了解所用何种放射源以及照射条件、部位、剂量和应用时间，以免造成放射损伤。
3．对恶性肿瘤本身应充分利用现有先进检查设备，了解原发症情况，有无区域淋巴转结转移，有无远处转移。综合上述三方面情况可以确定病期，并据此决定治疗措施。对上述三方面资料的描述应具体。如颈部发现一肿大淋巴结，不能笼统只写“右颈部触及一肿大淋巴结”，而应写出颈部的具体部位，淋巴结的具体厘米数字，质地，活动或固定，局部皮肤有无浸润等，愈具体愈好，必要时绘图表示，以利治疗过程中观察对比。同时也要防止只注意局部肿瘤而忽视全身情况的倾向。
4．不同部位的肿瘤有不同的特征性症状和体征，询问病史时应有所侧重。如鼻咽癌病人，在询问史时至少应包括下列内容：①最早症状（涕血，颈淋巴肿大）出现时间。②有无头痛，复视，耳鸣，听力减退，鼻塞，鼻衄，声嘶等。
体检应包括鼻咽原发部位和范围，颈部淋巴结有无肿大（说明部位、性质、大小等），有无颅神经受侵体征，胸部摄X线片，肝超声检查水线颅底及鼻咽侧位片及鼻咽部CT检查。
检查方面除一般常规检查外，还应包括VCA—IgA检查。最后，必须有明确病理组织学诊断。
二、放射治疗记录单
放射治疗记录单包括医生所提供的治疗方案（医嘱）和技术人员每次治疗的记录。
治疗方案包括照射部位，所用放射线类型（60钴λ线，兆伏X线，电子束），所用射线能量，照射野面积，源皮距或源轴距，机架旋转角度，准直器角度，是否应用楔形板，肿瘤（靶区）深度，％深部量，每次照射剂量（包括照射量和肿瘤量），照射分割方式，以及总剂量等。放射野应用示意图标示。特殊体位照射时应另作说明。
病人在放射治疗过程中，操作人员应逐项将照射情况记录下来，主要内容为每次照射时间，每次照射剂量，肿瘤量等。要求记录准确，各野累加剂量无误。
第二节 介入放射学
1．介入放射学的内容：
①血管性介入治疗，包括血管成形术、球囊扩张术、非手术性关闭动脉导管未闻、血管再建等。
②肿瘤性疾病，包括肿瘤的栓塞与药物灌注、动脉化疗、动脉内照射等。 ③经皮活检。
④抽肖引流。
⑤取石、取异物等。
2．介入治疗的准备。
现仅以肿瘤性疾病的动脉化疗与栓塞为例作以下介绍。目前国内开展比较多的项目有：肺癌的支气管动脉化疗，肝癌的肝动脉化疗或加栓塞，肾癌的肾动脉化疗、栓塞，盆腔肿瘤的骼内动脉化疗或加栓塞，颌面部肿瘤的颈外动脉化疗或栓塞。
目前常用seldinger技术插管法，术前要求病人：
①一般情况尚好，体温、脉搏、血压均在正常范围，如有发热，体温应降至正常3天以后。原则上高血压病人不适动脉插管化疗。
②血常规，血小板，出血、凝血时间，凝血酶原时间均在正常范围。
③肝、肾功能正常。
④术前常规做普鲁卡因皮肤试验，碘过敏试验、青霉素过敏试验。
⑤术前6小时禁食。
③术前常规皮肤准备（会阴部备皮）。
3．常用的动脉化疗药物
(1)顺氨氯铂（简称顺铂、CisPlatin DDP）适用于顺、肝癌、头颈部癌浮癌等。单独用药首次为40mg，以后可加至100mg，联合用药时剂量剧略小，一般为40mg。副作用较大，主要为胃肠道反应，用药后3小时可出现恶心、呕吐，24小时内自行消失，食欲不振可持续一周左右。对骨髓、肾及神经系统也均有毒性反应，心脏病患者忌用。主要从肾排泄，肾功能不良者慎用。
（2）丝裂霉素C（MMC，Mitomycin）适于短时间肝动脉内灌注。副作用主要为骨髓抑制，白细胞、血小板减少。单一用药量20~40mg，联合用药，剂量减半。
（3）阿霉素（Adriamycin，ADR或ADM）为广谱扩肿瘤药物，对肝、肾功能有损害，对心肌毒性也较大。复合用药一次为20~50mg，3次用药无效者应换药。总量不宜超过550mg/／m2
（4）表阿霉素（4’Pi—Adriamycin，PADR）作用与ADR相同。毒性轻，常用量与ADR相同。
（5）5—氟脲嘧啶（5—FU）主要治疗消化道癌及盆腔部癌肿，常用剂量一次为500～1000mg，常与MMC和ADR合用，而不能与阿糖胞苷配伍。
4．常用的栓塞剂
（1）短效：自凝血块。
（2）中效：明胶海绵。
（3）长效：无水酒精、聚乙烯醇、不锈钢圈、碘油乳剂、可脱离球囊、微胶囊、中药白灰，以及我国近年新研制的镍钛形状记忆合金血管栓塞器等。
5．病情观察
认真登记术前病人的各项检查指标，术中用药剂量，病人不良反应及术中处置情况，特别对于碘过敏的病人应予及时抢救。根据病情记录表，可及时了解病人的治疗时间，用药情况及疗效观察。
6．术后处理
（1）股动脉穿刺部位局部加压2小时（约1kg左右的沙袋），防止出血。
（2）平卧24小时。
（3）加压包扎的纱布绷带48小时以后去掉。
（4）注意观察血压及足背动脉搏动。
（5）根据病人的全身反应情况给予对症处置，如预防感染、止吐、止痛，如发高热予降温治疗等。
第三节 放射性核素治疗
一、书写要求
放射性核素治疗主要用于以下几种情况：
1．131I互治疗甲状腺功能亢进；
2．131I治疗甲状腺癌转移症（已作甲状腺全切除术）；
3．32P治疗真性红细胞增多症、原发性血小板增多症；
4．放射性胶体磷酸铬（32P）治疗恶性渗出液（胸水、腹水）；
5．32P 90Y玻璃微球局部动脉灌注治疗恶性肿瘤；
6．131I标记单克隆抗体导向治疗；
7．β射线敷贴器治疗皮肤病。放射性核素治疗一定要诊断明确并有明确的适应证。治疗前核医学医师应详询病人的病史、作体裁格检查及有关的检验如131I摄取试验、甲状显像（治疗甲亢），血常规、血小板计数、红细胞比容（治疗真性红细胞增多症）；作好治疗前准备工作，如停服碘剂2周以上、停服抗甲状腺药物3天以上（治疗甲亢），治疗前放血，使血象达到治疗要求（治疗真性红细胞增多症）；口服给药者应禁食8小时以上。要记录放射性核素名称、剂量，给药途径，治疗日期等。放射性核素治疗出现疗效较慢，往往需1个半月至2个月
后才能逐步显现。
二、书写内容示例。
1991年8月 5日’
赵××，文，48岁．上海市人．住××路35弄18号。感心慌、气急、脾暴躁、纳增、消瘦二年多，已确诊甲亢一年半，断续服用他巴哩治疗，症状未见好转。今年5月4日住院后使用正规他巴唑治疗，2周后出现白细胞降低而停药。6月3日白细胞计数恢复到正常范围，再继续用药，但一周后白细胞又下降至 2．0 ×109/L，决定停用他巴哩治疗，申请 131I治疗。
体检：一般情况好，较消瘦，紧张面容，脉率92／分，律齐。甲状腺呈弥漫性肿大（Ⅰ+度），质软，两上极可闻及血管杂音，无震颤。两手细震颤（＋＋），手心有汗湿。
1991年8月 1日的甲状腺摄131I率为：2小时52．3％。4小时60．3％，24小时58．0％。白细胞计数 5.2×109/L。根据 1991年8月3日甲状腺显像测得甲状腺重量为43．4g。按每克甲状腺给予131180计，总量为5．98。故今日上午空腹内服131I（Na131I）6．0，嘱2小时后方可进餐。有关注意事项已面告患者。
第四节 物理疗法（理疗）
一、书写要求 物理疗法是临床治疗中一种行之有效的辅助治疗方法，对某些疾病疗效甚至优于常规治疗，但要收到预期效果，除根据病情和功能状态外，还要注意理疗的种类和剂量等问题。
1．物理因子
现代理疗应用的物理因子种类很多，如声、光、电、磁、热、水、机械以及放射等，不同的物理因子会对机体产生不同的生物效应，因此了解这些物理因子的特征尤为重要。要从物理学及生物学角度了解其特征，如高频电的频率、波长、输出方式等对机体的作用与影响。
2．理疗部位
在根据不同疾病选择了适当的理疗因子以后，要决定治疗部位。如果是采取局部治疗，要分清是利用物理因子直接作用在患部，还是用其反射疗法。也可以采用相应穴位进行光。电和其他疗法。
3．理疗剂理
理疗剂量可从下面几个方面考虑。
（1）物理因子本身的剂量
各种物理因子都有衡量其强弱的计量单位，如电流量、电压数、温度刺激强度等。
（2）时间
时间的长短同剂量大小成正比，治疗时间的长短起到的治疗作用也遇然不同，故有的疗法需要逐次延长时间，有的时间可固定，有的则需缩短时间。
（3）频度
理疗一般要连续治疗多次，每次间隔时间因种类而异，其作用持续时间短者可每日2次，作用时间长者可每日或隔日一次，作用甚强者每周进行2～3次即可。一般对一个部位多以每日一次为宜。
（4）疗程
疗程的长短要根据疾病的情况、理疗的种类和所要达到的目的来决定。一般急性病的疗程短，慢性病的疗程较长；理疗的迹刺激积累强者疗程宜短，弱者疗程要长；理疗作为辅助疗法时疗程要短，作为主要疗法时疗程要长；用于治疗时疗程要短，用于保健或预防时疗程宜较长。疗程短者为3～12次，长者为20次以上。如需要2个疗程时，要有足够的间歇期。
4．理疗的环境、条件和疗后休息
连续进行同一种理疗时，应做到定时、定床、定机器和定人员，尽量减少环境和条件的变化。疗后休息也是治疗的继续，可以延长理疗反应的时间。
5．综合疗法的作用
为了提高疗效和缩短病程，可将几种物理疗法综合应用。采用此法时，宜特别注意理疗的种类、顺序和方法，一定要正确配合。
从以上几个方面可见，理疗科医师需要具有临床各科的基本知识，了解不同适应症的病因和病理，通晓各种物理因素的作用机制，熟悉各类机器的性能和操作方法，方能将各种理辽运用自如，得心应手地开出正确的处方。而理疗处方的优劣，是疗效高低的关键。
二、理疗处方及记录
理疗医师接诊病人后，首先要阅读病历，了解病情，再作相应的检查，然后开出处方，交治疗室执行。处方包括理疗种类、剂量、时间、部位、方法、间隔和总次数等。在一个疗程中，还应复诊病人，以观察反应如何，剂量是否适宜，必要时加以修改，使之适合患者的具体情况。
第五节 血液透析与腹膜透析
一、书写要求
血液透析应事先经科手术制成前臂动、静脉内疾，紧急情况也可采用上下肢浅动静脉外疫法或直接股动脉一股静脉穿刺插管。要写明血液透析机类别与型号，透析液名称，有效透析面积，透析水、透析液温度，全身肝素化情况，肝素首次剂量及每小时追加量与总量，透析
持续时间等。透析后应记明透析效果（如血压、透析前后体重变化），并测定透析后体温。
腹膜透析分间歇腹透（IPD）与不卧床的持续性腹透（CAPD）两种。书写时应注明腹膜透析种类，透析液名称，每次灌入量，持续多久时间放液，放出液量等。
二、血液透析、腹膜透析记录书写示例
血液透析记录：1990年8月16日
唐×，男，32岁。因慢性肾炎、肾功能不全，Scr 1149．2μmol／L，BUN49.98mmol／L,Ccr7ml／min，尿量300ml／d，今日开始接受血液透析治疗。
病人步入血透室。神志清楚，贫血貌。血压20／14kpa，体温36．5℃，体重62kg。心界略向左扩大。心率 90次/分，律齐。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。左前臂动静脉内疾已形成，静脉扩张良好。
今日第一次血透拟进行4／小时，脱水 1kg。采用 GambroAK－10型血液透析机。透析中血液流量 150ml／分，透析液流量500／分。透析器使用 TX－110型空心纤维透析器（醋酸纤维膜），有效透析面积 1．lm2。透析用水为反渗透水。透析液 34倍浓。碱基为醋酸钠，浓度36mmol／L。钠浓度140mmol／L。电导率13．8。钾浓度2．5mmol／L。透析液温度37℃
采用全身肝素化法。肝素首次剂量0．7mg／kg，每小时追加8mg。
血透过程中密切观察病人神志、血压的变化，询问病人有何不适。测血压一小时一次。
第一次血透小结：今日血透4小时，透析顺利，透析中病人无不良反应。血压由20／14kPa降至18／12kPa。透析后体温37℃。肝素总用量68mg。透析中未输血，透析后体重61kg，超滤1kg。回去后按规定饮水、摄食。隔天来本室进行第二次血透。
透析医院：李××
1990年8月18日
第二次透析记录。今日血透 6 小时，透析顺利。今日血液流量增加至 200ml／分。透析中病人无不良反应。血压由20／14kPa缓慢降至17／13kPa透析后体温37．5℃。肝素总用量76mg。透析后体重60kg，超滤2kg。经二次透析观察，透析顺利。从下次始，每周透析二次，每次6小时。
透析医师:李××
腹膜透析记录：1991年2月8日
高×，男，40岁。因慢性肾炎、肾功能不全，少尿一月（尿量由1000ml/d进行性减少至300～400ml／d）。Scr1326μmol/L，BUN64．26mmol/L。血钾5.8mmol，CO217mmol／L。病人有恶心，口中异味，下肢浮肿。血压23／16kPa入急诊行腹膜都管（Tenckhoff管）安置术。手术顺利，腹透管通畅，开始腹透治疗（第一天）。
2％葡萄糖醋酸钠透析液 2000ml冲洗腹腔3次。然后2％葡萄糖醋酸钠透析液间歇性腹膜透析（IPD）2000ml/次，保留 1小时×6次。
1991年2月9日
昨日 IPD6次，透出液清，无出血，无混浊。总入量12 000ml，总出量 14 000ml，超滤2000ml。病人无腹痛、腹胀等不适，体温正常。今晨血压18／13kPa。今日始改为持续非卧床腹膜透析（CAPD）。病人可以进行床上及床边轻微活动，饮食中应注意增加蛋白质及水溶性维生素的补充。
第六节 高压氧气治疗书写要求
1．登记表一定要写清病人的姓名、性别、年龄、住院（门诊）号、工作单位与职务、住址；摘要填写病史、检查结果及诊断。
2．准确填写高压氧治疗情况：包括治疗方案（附加压力、隐压时间、吸氧时间、减压方法及减压时间）；疗程清并其他治疗方法；高压氧治疗并发症。
3．及时填写疗效观察记录，每一疗程结束需根据患者症状客观检查，进行评价并记录治疗效果，疗程结束后进行疗程小结。
第七节 体外反搏治疗
一、书写要求。
体外反搏是一种机械性辅助循环装置，是利用人体的心电R波作为触发信号，在心室舒张时对裹在四肢或臀部的气囊袋进行充气，提高主动脉内舒张压以增加冠状状脉、脑、肢体及眼、内脏等血管的血流量，治疗因缺血而引起的疾病。
二、书写内容
1．登记表一定要写清病人的姓名、性别、年龄、住院号、职业、地址；填写主要病史、既往史、体检及有关检查、诊断。
2．填写体外反搏治疗方法（压力、时间、疗程）；合并其他治疗方法。
3．及时填写疗效观察记录，每一疗程结束后根据病人症状，客观检查，进行评价及记录治疗效果，疗程结束后进行疗效小结。
第八节 体外震波碎石治疗
体外震波碎石治疗术（ESWL）用以治疗泌尿系结石。系采用体外发生的高能量冲击波聚集于体内结石处，不断冲击，使之碎裂，辅以饮水、利尿、中药等措施，以促进碎石自行排出体外。主要适合于2cm以下的肾结石及输尿管结石。约占80％的尿路结石患者适合于体外震波碎石治疗。
在震波碎石前，应询问患者的病史并做有关检查，如腹痛、血尿的时间、程度，有否感染，有无高血压、糖尿病、肝肾疾病等；查血常规、胸透、心电图、尿培养、肝功能、肾功能、腹部平片及静脉肾盂造影，必要时行膀俄镜及逆行肾盂造影检查。如有感染先行抗感染治疗，待感染控制后再行震波碎石治疗。震波治疗前应与病人及其家属讲明治疗目的、方法及可能发生的并发症。
在进行碎石治疗时，必要时可给患者口含止痛片l～2片或肌注50mg度冷丁，以减轻患者的疼痛。治疗时体位：结石在第五腰椎体以上者用仰卧位；在第五腰椎体以下者采取俯卧位。冲击治疗时要严格对准结石的部位，冲击能量的大小、冲击次数以结石的大小及其性质而决定。在治疗过程中要详细记录治疗日期、结石部位、冲击电压、冲击次数、各种编号。通讯地址，以便随访。治疗后要记录结石粉碎情况，有无肾绞痛、血尿、发热，何时排石，有无输尿管石待形成，有无感染等。
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